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治療肝癌的“黑科技”:肝動脈化療栓塞(TACE)介入治療
隨著近年來醫療技術的不斷創新發展,越來越多的小肝癌包括微小肝癌得以早期發現,為介入治療提供了更加廣闊的舞臺,患者有更多的治療選擇。肝癌介入治療已經從最初針對中期肝癌的經導管肝動脈化療栓塞術(transcatheter arterial chemoembolization,TACE)治療發展到貫穿不同分期肝癌的多種介入治療方法。特別是隨著近年來介入治療設備、器材、材料的快速發展,肝癌介入治療的發展日新月異。目前,肝癌TACE治療正向規范化、精細化和“個體化"綜合治療方向發展。TACE在20世紀70年代末被提出并應用于臨床,在肝癌治療體系中扮演著重要的角色,經過半個多世紀的發展,目前被認為肝癌非手術治療的比較常用方法之一,是晚期肝癌患者的較好的治療手段。
TACE在肝動脈造影顯示腫瘤營養血管的同時,將導管經股動脈超選擇性插入到肝臟腫瘤供血動脈后,注入栓塞劑和(或)化療藥物,使化療藥物直接到達病灶,然后中斷腫瘤病灶的血供,化療藥物以最大藥物濃度作用于腫瘤細胞,促使腫瘤細胞缺氧、缺血并發生壞死。經過幾代介入人共同努力,TACE治療技術不斷提高、理念不斷創新、規范不斷增強,療效明顯提高。根據最新《原發性肝癌診療指南(2022年版)》,TACE被推薦為中國肝癌分期方案(China liver cancer staging,CNLC)Ⅰb~Ⅲb期患者的治療方法,其中Ⅱb、Ⅲa期為較好的選擇。目前,在不可手術切除的中晚期肝癌真實世界治療中,TACE為基礎的綜合治療已成為共識和常用治療模式。
一、TACE的適應證和禁忌證
1適應證
①不適合或不愿意手術的肝癌患者;②肝腎功能無嚴重損害和大量腹水;③門靜脈無全部栓塞的栓子;④手術切除術后復發者;⑤腫瘤破裂出血,需要急診止血;⑥為手術做準備,需要阻斷血供、縮小腫瘤、減少術中出血者。
2禁忌證
①肝功能為Child-Pugh C級,伴有高黃疸、大量腹水和嚴重凝血障礙;②全身衰竭,腎功能不全;③門靜脈有全部性栓塞、下腔靜脈和膽管有栓子;④有廣泛轉移灶;⑤白細胞<3.0×109/L、PLT<50×109/L;⑥有感染性病灶。
二、TACE操作要點
1術前準備
⑴數字減影血管成像技術(DSA)機器運轉正常。
⑵局部備皮。
⑶準備18~19 G穿刺針、導管鞘、導絲、導管及微導管。
⑷對比劑:水溶性碘、離子型對比劑(60%或76%泛影葡胺、安其格內芬等)60~100 mL。
⑸化療藥物:常用細胞周期非特異性藥物阿霉素(ariamycin,ADM)、順鉑(cisplatin,CDDP)、卡鉑(carboplatin,CBP)、洛鉑(lorboplatin,LBP)、斯裂霉素C(mitomycin,MMC)、表柔比星(epirabicin),以及細胞周期特異性藥物5-氟尿嘧啶(5- fluorouracil,5-FU)。聯合應用5-FU(500~1000 mg)+DDP/CBP(60~100 mg)+EADM(16~20 mg)。
⑹過去常用2 mm × 2 mm × 2 mm的明膠海綿顆粒,現在多用空白栓塞微球(100~300 μm、300~500 μm)或藥物洗脫微球。
2操作要點
⑴在DSA設備支持下,患者仰臥位,常規雙側腹股溝區碘伏消毒,鋪無菌巾;在右股動脈處行皮下局麻,應用seldiner技術穿刺右股動脈。
⑵經股動脈置入5F動脈短鞘。沿鞘送入5F RH導管由腹主動脈的腹腔動脈干進入肝總動脈;行正位及右前斜30°肝動脈造影明確病灶位置,應用微導絲及微導管超選至瘤荷動脈,經動脈期、實質期、靜脈期造影確認腫瘤范圍。
⑶沿微導管緩慢注入抗腫瘤藥物及栓塞劑:常用藥物EADM、CDDP、CBP、MMC、5-FU等,多為2~3種聯合應用;注入明膠海綿栓塞、空白栓塞微球或載藥微球。
⑷碘化油栓塞:用超乳化乙碘化油,與抗腫瘤藥物充分混合成乳化劑進行栓塞[超乳化碘油+LBP/雷替曲塞混懸乳液聯合空白栓塞微球(100~300 μm、300~500 μm)或載藥微球+表柔比星],直至腫瘤染色基本消失。
⑸撤微導管,將RH導管退至肝固有動脈,緩慢注入稀釋后雷替曲塞/表柔比星。
⑹術畢拔出導管及導管鞘,右股動脈穿刺點壓迫器加壓包扎止血,送入病房。